聚集医保支付方式改革：成效与挑战并存，还需破解哪些难题？

2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在近日举行的第一届医保支付改革论坛中，首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍向21世纪经济报道等媒体表示，对照支付改革推进的时间表和路线图，当前三年行动计划抓扩面、建机制、打基础、推协同都已较为全面地完成任务。

当前，我国医保支付方式改革目标、方向、路径等顶层设计已经明确。通过改革，实现医保基金更加安全有效；引导医疗机构转变运行机制，控制不合理成本消耗，推动内涵式、精细化高质量发展；创新药、新技术、新材料除外支付和特例单议机制等支持医药产业创新发展；合理控制就医经济负担，让人民群众获得高质量、有效率、可负担的医药服务。

今年是DRG/DIP付费方式改革三年行动计划收官之年，已经实现了“全覆盖”，但医保筹资增长与医药供给侧的运行发展、群众对高品质医疗服务的需求等难以匹配，支付改革的专业性强、复杂度高，深化改革、提质增效还面临多重挑战。

对于提质增效方面仍存在的挑战，应亚珍指出，从医保方而言，各地实施的质量仍存在较大差异。从医院方来说，协同改革仍存在差距。同时，提质增效受制于基础条件，是支付改革不能承受之重。

在医保支付改革新方案、新机制下，如何持续深化改革？应亚珍认为，要通过供给侧协同改革，构建中国式现代化的以病种付费为主的多元复合式医保支付方式。同时，按病种付费要逐步配套以按病种管理及待遇保障政策，守住“保基本”，做实“多层次”。最后，要做好专业支撑，助力改革行稳致远。

成效显现，挑战尚存

医保支付改革的目标是实现多方共赢，应亚珍指出，从医保方而言，要实现基金更加安全有效，对支付的另一方医疗机构而言，要赋能医疗机构的增效发展。此外，是为参保人员提供价值医疗、价值医保，从具体政策来讲，医保通过总预算，以及各个关键要素配套机制的实施，实现科学支付，来确保基金的安全有效。

“在该过程当中，改革先进的省地医保部门，把领导重视付诸实际行动，动态监测、分析、反馈医疗行为，包括医疗机构的服务量、诊疗行为医疗费用等。同时，科学制定按病种付费区域总额预算、四个核心要素，落实沟通协商机制，找准改革中堵点、加强监管考核进行引导，改革成效持续提升。”应亚珍表示。

对医疗机构而言，应亚珍指出，医疗机构协同响应基础信息、数据质量提升，注重物耗成本管控，以及转变内部运行机制，助力医院高质量发展，与公立医院高质量发展三提升三转变的目标完全呼应。同时对医药产业而言，创新药、新技术、新材料通过支付中的除外机制、特例单议机制等支持医药产业创新发展。“参保患者在这一过程中，达到无效医疗减少、就医负担得到合理控制的目标。”

当前，三年行动计划已取得一定成效，但在提质增效方面仍存在挑战。应亚珍指出，从医保方来说，各地实施的质量、进展、深度方面存在较大差异。首先，各地专业人力队伍配备有多有少，有强有弱；其次，是区域总额预算在实施当中约束力方面，有些地区比较到位，也有些地区则导致基金年度中出现差值；第三，是DRG/DIP中一些关键要素的制定，以及其中大数据应用能力不足；此外，是监管智能审核、考核结果手段、工具支撑力尚未到位。

“一些地方不能回避的是，对支付改革的内在逻辑、专业性、复杂性认识不足，推动改革流于形式、停留表面的现象仍有所存在。没有下功夫真正掌握按病种付费的关键技术和核心机制，甚至走偏走样，我们在调研时发现上述现象依旧存在。”应亚珍坦言。

从医院方来说，协同改革仍存在差距。应亚珍指出，这首先表现为从做多“项目”变为做多“病例”“抢分值”，这体现在住院率的快速上升，已达到21.4%的历史高位。从动作上而言，分解住院、重复住院、低标入院的现象较为普遍；从病例分布结构而言，“未特指”主诊断病例大量增加、CMI无端提高，可以看到医疗机构存在应对DRG/DIP付费的一些异常诊疗行为。

“这种结果会导致出现单一结果或多个结果同时并存，从而导致单价贬值或医保基金超支或支付率下降，或者可能三个情况同时并存。”应亚珍强调。

同时，院内绩效考核尚未真切关注“病种”内在规律，应亚珍指出，这种病种后面有延续项目付费下的绩效管理惯性，把病种支付标准这一个平均数演化为每个病例费用“限额”，改革传导机制变形，管理者走偏，从而也导致一些临床医生感觉到不理解、不认同，影响改革效果。

对于上述医保方案和医院方案存在的弱项和挑战，应亚珍认为，放大而言，支付改革实际上能够解决的问题、缓解的矛盾有限，仍存在局限性。支付改革本身是要使支付标准更加科学，使各个医疗机构间分配更加公平，但提质增效受制于一些基础条件，即支付改革不能承受之重，医保筹资、参保待遇、医疗费用三者间的“三角”均衡已经受到较大挑战。

应亚珍介绍，在2023年，我国整体医保基金运行压力尤为严峻，在经过2022年疫情的低谷后，2023年出现筹资增速远远跟不上费用增速的剪刀差。在2022年，人均筹资和人均住院费用增速都处于低谷；在2023年，职工医保的人均筹资增速为7.2%，但人均住院费用增速已达到17.8%，居民医保筹资增速百分比为个位数，但是人均住院费用增速却达到20%。其中，居民医保压力更甚，80%医药费用集中在住院，基本医保基金收支平衡受到供给侧和需求方冲击。

深化改革行则将至

当前，在改革新方案、新机制下，应亚珍指出，医保方式不断优化完善，医疗机构也要协同配合，不断动态改进。在供给侧协同改革中，医疗机构基础条件要具备，同时，医疗资源配置规模适宜、结构优化，尤其是基本医疗服务对应的资源，目前基本医保一家独大，已经不堪重负。

“对医疗机构而言，学科发展规划和运行机制转变是支付改革成功的重要条件。要把支付改革的压力、动力留在院级管理层，而不是分解给每名医生。要正确理解病种支付标准，平均数的管理内涵，平均数下一定要有高有低，不能作为统一的一刀切内部考核标准。在运行机制方面，包括院内全面预算管理、成本管控、绩效考核等机制都要从项目付费思路转向病种付费。”应亚珍分析称。

其次，多元复合支付方式要拓宽拓深，也是下一步改革方向。应亚珍介绍，具体而言，包括医共体支付改革助推整合型医疗服务体系建设，通过医共体按人口总额预付，实现了以全人群健康为导向，引导医疗机构整个服务体系能够实现今后医网融合关口前移。

第三，是省内跨地、跨省异地实施DRG/DIP，需要把项目付费空白盖住。此外是DRG/DIP优化、融合，形成统一规范的病种付费体系。最后要构建中国式现代化的以病种付费为主的多元复合支付制度。

在更深更远的研究思考层面，应亚珍提出按病种付费逐步配套以按病种管理及待遇保障政策。即在按病种付费的同时，无论医保方还是医疗方，病种管理中如何以病种作为单元来管理，如何将待遇保障政策与病种支付管理配套。“一些层面上的深化配套改革还有很多功夫要做，总体而言，通过该措施，可以提高医疗资源配置效率，并提升其支付杠杆作用。”

在深化改革中，也要做到守住“保基本”，做实“多层次”。应亚珍表示，在医疗资源整体规模扩大的情况下，需要满足人民群众多层次的医疗服务需求，人民群众多层次医疗服务需求应与医保的多层次间形成有机搭配。

“因此，划清基本医保“保基本”边界是各项改革有序推进、提质增效的基础。同时，构建“1+3+N”多层次保障制度体系满足群众多层次医疗服务需求，当是治本之策，确保基本医保高质量、可持续发展。否则如果说所有的费用、目录内容，包括所有机构全部要进入基本医保，基本医保根本不堪重负，各种矛盾一定会更加尖锐激化。”应亚珍分析称。

此外，要做好专业支撑、助力改革行稳致远。应亚珍指出，要充分认识支付改革的专业性、复杂性、长期性，同时，在理论、技术规范、运行监测、效果评价方面提供专业支撑，在积极行动上做好技术指导、宣传培训、研讨交流、打造专业队伍。